資料來源:2015.11.15護眼達人陳瑩山醫師

【早安健康／護眼達人陳瑩山醫師】現今黃斑部病變已經是中老年人視力受損的最重要原因，但是目前對黃斑部病變的診斷治療，重點仍侷限在已有嚴重傷害的濕性黃斑部病變上，對於早期乾性的病變，甚至只有輕度色素變化者，卻完全付諸闕如。事實上這類病患約佔黃斑部病變的九成，能否提早偵測病變的發生，進而制敵機先，應該才是最重要的課題。  

現在由於衛教的提醒，很多病患都有憂患意識，往往希望提早尋求診斷上的幫助，防患於未然，所以黃斑部的評估（Ma-cula Assessment）相對就顯得重要！本文所言，早期黃斑部病變定義上是指：病患有「症狀主訴」（Symptom Complaint），但是在各項眼部檢查上，卻不易發現有病灶者。

我們指的症狀主訴，舉例而言，如看書會跳字、看電腦有小缺口、電視跑馬燈一角黑黑的、寫字筆劃粗細不同、顏色深淺有別、字體斷線。因為視力上雙眼是互相幫忙，所以往往必須遮蔽健康眼或病灶發生在慣用眼時症狀才明顯，雙眼同時使用，症狀減輕但仍會造成病人相當大的困擾。如果等到症狀已經達到影像扭曲、影像變大或變小、中央景物看不到，表示病灶已嚴重到超過我們所謂「早期黃斑部病變」的討論範圍，此時各項檢查都可輕易找到病灶之所在，當然也就不適用稱為「早期偵測」。
 

嘆為觀止的黃斑部！

黃斑部是指相對於瞳孔，眼底視網膜最中心的組織。黃斑部因富含黃斑色素（Macular Pigment）（即葉黃素和玉米黃素）呈黃色而得名。功能上黃斑部主司我們的中心視力（Central Vision），為因應這最重要的視力要求，所以組織學有密度大於一層的神經節細胞來加以配合。
 

黃斑部可以說是動物視覺演化上最高階的視覺進化，而腦部也配合黃斑部的進化，擴展出枕部的視覺中樞。事實上也唯有人類才具有這種由黃斑部及腦部視覺中樞統合，構成最精密的所謂「視覺腦」（Vision Brain）。
 

黃斑部的直徑約僅 1 cm 的一半（0.55 cm），面積只有視網膜的 5％，但是為了接收黃斑部所傳達的高度複雜影像訊息，腦部視覺中樞卻使用 50％腦細胞來加以分析進而構成影像。
 

黃斑部的重要性在於它接收我們平時正中央 20 度左右的影像訊息，正因為有這種高度進化的黃斑部構造，當雙眼同時看目標物時經由腦部的視覺融像（Image Fusion），也就構成了「3D 立體影像」。

眼睛可以說是腦部的視窗，視網膜代表了腦部視覺的最前端，這可由組織學上視網膜組成細胞類似腦細胞得到佐證。我們常說人為萬物之靈，指的是腦部能有超乎形體的思考能力，而眼睛的黃斑部應該也具有這種靈性精神的功能。平常黃斑部所看到的目標就是腦部所想看到的影像，事實上也就是腦部看得最清楚最重要的影像。而我們平常說的「眼神」，一定程度上就是指黃斑部，其實大腦想表達的想法，透過黃斑部就會表現在眼神上。舉例而言，熱戀男女，女生會說：「說愛我時請看著我！」為什麼呢？因為男生說謊時，他的眼神會表現出來；此時女生也會用自己的黃斑部去檢視：「我看你的眼神根本就在騙人！」男女雙方「眼對眼」，事實上也就是彼此在進行黃斑部之間的「眼神偵測」，期望看穿對方黃斑部的眼神，進而深入瞭解對方的想法。

怎麼知道黃斑部有問題？
 

由以上說明，我們可以說黃斑部是一種既能表達無形思考，又具形體功能的「精神性的眼底組織」（Spiritual Tissue of the Eye），黃斑部與腦部最大的不同在於它需要接受光線才能發揮作用，而且也需要防光線物質，如Omega-3和葉黃素才能產生光線保護作用。而最寶貴的是，這個如同腦部有精神功能的身體構造（Psychophysical Structure），卻能「活生生」被醫師檢查時看到；而且這個組織也能「眼睜睜」的告訴你很多症狀。

A黃斑部評估的基本原則：絕對尊重病患的症狀主訴，這類的主訴與其他症狀如咳嗽、胸悶、腹痛等是不同的，因為當病患表達黃斑部症狀時，由於黃斑部直接連接至會思考的大腦，所以事實上他已自己邏輯判斷黃斑部所言真實與否。如果檢查者持輕忽否定的態度，堅持一切檢查都正常，就會使患者有不受尊重的受辱感。

由於黃斑部具自我檢測（Self-test）能力，往往黃斑部有病灶時，自己就能感覺出來，而且可靠性極高，這是黃斑部最重要、最敏感的評估方式。此時就算黃斑部已開始有不健康的狀況產生，卻不一定能夠由儀器設備的檢查找出病灶。因為黃斑部自我檢測的敏感度遠大於儀器設備的敏感度。

B醫者如何做黃斑部的評估：檢查者用自己的黃斑部，再利用放大稜鏡的幫忙所做眼底檢查，往往是相對可靠的。事實上這還是利用敏感度最高的黃斑部當做檢查儀器的原理，當病患有症狀主訴，而醫師檢查起來中心小凹盾心亮點（Umbo）消失，黃斑部色素減少或密度不規則，致使視網膜透明度增加，底部脈絡膜血管明顯、粗大或血管表面不規則，對焦點移動過快或移動範圍廣大，往往就代表黃斑部真的有問題。
 

C 黃斑部有病變時，也會有所謂的「視覺幻覺」（Visual Hallucination），這是因為當黃斑部有病變時，雖然沒有影像訊息傳達到大腦視覺中樞，但大腦視覺中樞能夠忽略黃斑部的病變，而自行製造幻覺的影像。

這個道理就如同截肢病患仍能感受被截部位的疼痛一般。所以如果我們不能重視病患的主訴，也過度依賴儀器設備的檢查，同時忽略了視覺幻覺也可能是黃斑部病變的病因，如此就遽下判斷告訴病患沒有病灶，甚至轉介病患是精神疾患，那麼就會產生嚴重的診斷誤差了！

D 黃斑部評估往往檢查構造上的改變與功能上的變化，二者不可偏廢（圖九）。例如：當視力仍 1.0 時，不代表檢視眼底看不到病變，那是因為黃斑部組織學變化很嚴重時，可能視力仍佳；而主觀視力變差時，也不一定檢視眼底病變明顯，因為有時黃斑部構造上變化很少時，但視力已經很差，必須二者都能做縝密的評估，才不會失之交臂。
 

事實上，這又回到我們強調的黃斑部是一個獨立自主、有主觀判斷力，但也有客觀形體構造的組織，所以病患自己黃斑部主觀的視力表現，與醫者自己黃斑部主觀的對病患黃斑部型態的檢視，二者當然有時就會產生角力與衝突。

所以對病患視力的檢查，應講求燈光充足、環境舒適，緩慢詳實並盡可能重覆檢測。而現在有所謂的免散瞳眼底照相（Non-Mydriatic Retinal Camera），這可提供圖像的放大與留存，供醫師進一步的比較，減輕其診斷上的壓力。

E 病人有症狀主訴時，有哪幾類病人病變罹病率風險（Morbidity Risk）較高呢？1. 年齡較長（65 歲以上）；2. 已白內障手術（術後五年以上）；3. 高度近視（近視度數大於 800 度）；4. 長期糖尿病患者（病史大於十年）；5. 有全身性病史（如中風、高血壓及心臟病等）；6. 心血管疾病危險因子（如有家族史、抽菸、肥胖、脂蛋白指標不佳）；7. 就診時症狀抱怨明確詳實（如看到的字上有淡淡打 X 符號、看「太」字呈「大」字、目標的下一字有小暗影）；這時就要小心來做檢查評估。

尤其現在發現黃斑部病變也是心血管疾病的新成員（詳見健康世界 2011 年 11 月號文章）。早期心血管疾病會有短暫性缺氧性發作（TIA）會短時間數秒的暈眩不適，但迅速恢復。所以也難保早期黃斑部病變不會有一些早發型的症狀表現了。

F 黃斑部評估臨床上往往倚重主觀性強的身心檢測法（Psychophysic Test）。主要是因為討論到黃斑部，自然又要提及黃斑部已經進入精神層面的身體組織，它平時表現也是很主觀，所以我們若要做黃斑部的早期病灶檢測，檢查上就會較難認定，當然身心檢測法是最直接最無傷害的方式，但是它的缺點是檢查有否成功往往和病患的專心度、環境舒適、操作說明有否落實都有關係。

由主觀的檢測來評估主觀的黃斑部容易流於失真，有時需多次重覆的檢查，才能減少失誤的發生，提高其可靠度。有哪些身心檢測法呢？最常見的當然是指視力、黃斑部微視野、對比敏感度、阿姆斯勒格狀表（Amsler Grid）、色感檢查、暗室適應檢查法等。

現在有些新的評估方式：

1. 黃斑部色素密度檢測（MPOD：Ma-cular Pigment Optical Density）：黃斑部色素密度往往也就代表了病患黃斑部對光線的保護作用，如果黃斑部色素不夠，自然造成黃斑部病變的機率升高。
 

2. 黃斑部功能精密檢測儀（MAIA：Ma-cular Integrity Assessment）：這是一種精密的微視野計，它主要偵測黃斑部正中央的視覺敏感度，由於它有定位系統，所以它能很準確的觀察功能與構造上的關係。
 

3. 早期黃斑部病變檢測儀（PHP： Pre-ferential Hyperacuity Perimeter）：這是利用一種超視力的概念，其方式與 Amsler Grid 檢查法完全不同，它是以病患判斷的方式指出兩條線段連接處有否呈直線相連，較阿姆斯勒要病患畫出直線扭曲來得簡單。
 

另外利用大腦接收影像訊息時，會選擇性的發現扭曲嚴重病灶較大的影像，而忽略黃斑部本身的病灶。當做檢測時所使用的直線扭曲圖像，若較黃斑部本身的病灶小時，大腦才會偵測到黃斑部的早期微小病灶。

G 黃斑部評估最後才會進行到一些客觀的檢查，如影像醫學：螢光眼底攝影（FAG）、循血綠眼底攝影（ICG）及眼部斷層掃描（OCT），最終才有所謂的電生理檢查（VEP、EOG、ERG）。到了電生理檢查階段，檢查雖然相當客觀，但卻麻煩耗時，雖然陽性反應時有組織特異（Tissue Specific）的功能，但需有相當大量細胞組織變化時才會有電位的改變，這在黃斑部是比較不容易得到結果的。

新進在眼部斷層掃描方面，倒是有了一些突破，如加強追蹤定位系統（Eye Tr-acking System）及使用較長波長或加上光學接頭（OA）等，可以算出黃斑部脈絡膜的厚度，分別出感光細胞外節（OS）內節（IS）、視網膜色素上皮立體圖像，甚至脈絡膜血管影像（OCA）或細胞極性敏感度偵測（PS OCT）等，都是將來發展的方向。